Migraine

Un cerveau hyperexcitable

Le cerveau migraineux réagit plus intensément que la moyenne aux variations de son environnement interne et externe : lumière, bruit, rythme de sommeil, variations hormonales, jeûne. Cette hyperexcitabilité, constitutionnelle et en grande partie génétique, définit le terrain.

Lors d’une crise, une vague d’activation puis d’inhibition se propage lentement à la surface du cortex — c’est le mécanisme de l’aura. Elle active ensuite le système trigéminovasculaire, réseau de fibres nerveuses innervant les enveloppes du cerveau, qui libèrent des substances inflammatoires dont le CGRP. Ce peptide dilate les vaisseaux et amplifie le signal douloureux.

La dilatation des vaisseaux, longtemps considérée comme la cause, apparaît donc comme une conséquence. Ce renversement explique pourquoi les traitements ciblant directement le CGRP se sont révélés bien plus efficaces que ceux agissant sur le calibre des artères.

Une crise en quatre phases

Les prodromes précèdent la céphalée de quelques heures à deux jours : bâillements répétés, fatigue, irritabilité, envies alimentaires précises, sensibilité aux odeurs. Ils annoncent la crise et permettent souvent de la reconnaître avant qu’elle ne s’installe.

L’aura concerne environ un migraineux sur quatre. Elle dure de cinq à soixante minutes et régresse complètement. La forme visuelle domine : points brillants, lignes en zigzag, tache aveugle s’étendant progressivement dans le champ visuel.

La céphalée dure de quatre à soixante-douze heures sans traitement. Elle est typiquement unilatérale, pulsatile, aggravée par le moindre effort, et s’accompagne de nausées et d’une intolérance à la lumière et au bruit.

Les postdromes laissent une fatigue et des difficultés de concentration pendant un à deux jours après la fin de la douleur.

Le piège des antalgiques

Point le plus important en pratique. Lorsqu’un traitement de crise est pris trop fréquemment, le cerveau s’adapte et les céphalées deviennent quotidiennes ou presque : c’est la céphalée par abus médicamenteux.

Les seuils sont précis : à partir de dix jours par mois pour les triptans, les opioïdes et les associations d’antalgiques, et de quinze jours par mois pour les antalgiques simples. Le patient prend alors davantage de médicaments parce qu’il a plus mal, et a plus mal parce qu’il prend davantage de médicaments. Cette cause est l’une des plus fréquentes de céphalée chronique quotidienne, et elle est réversible.

Ce qu’il ne faut pas confondre

La céphalée de tension donne une douleur en casque, bilatérale, non pulsatile, sans nausées ni aggravation à l’effort. L’algie vasculaire de la face provoque des crises très brèves, strictement unilatérales, autour de l’œil, avec larmoiement et nez bouché du même côté. Enfin, un mal de tête d’apparition brutale et explosive n’est jamais une migraine et impose un avis en urgence.

Causes

La migraine repose sur un terrain génétique sur lequel agissent des facteurs déclenchants. Une nuance importante et rarement expliquée : plusieurs prétendus déclencheurs sont en réalité des symptômes de la phase qui précède la crise — l’envie de chocolat n’est pas la cause, elle est le début de la crise.

• Prédisposition génétique:

  Facteur central. Deux tiers des migraineux ont un antécédent familial. De nombreux gènes influencent l’excitabilité des neurones et le fonctionnement des canaux ioniques. Il s’agit d’une susceptibilité transmise, non d’une maladie héréditaire au sens strict.

• Libération de CGRP:

  Ce peptide, libéré par les fibres nerveuses innervant les enveloppes du cerveau, dilate les vaisseaux et amplifie la transmission du signal douloureux. Son identification a permis de développer des traitements le bloquant spécifiquement, première avancée réellement ciblée dans cette maladie.

• Variations hormonales: La chute des œstrogènes en fin de cycle explique les migraines menstruelles, souvent plus intenses et plus longues. La prédominance féminine apparaît à la puberté et s’atténue après la ménopause. L’association avec l’endométriose est plus fréquente que dans la population générale.
• Irrégularités du rythme de vie: Manque ou excès de sommeil, repas sauté, déshydratation, changement brutal d’horaires. Le cerveau migraineux tolère mal les variations : c’est la régularité, plus que le contenu des habitudes, qui protège.
• Faux déclencheurs alimentaires:

  Chocolat, fromage et vin rouge sont massivement incriminés. Les études contrôlées ne confirment pas leur rôle : l’envie de chocolat survenant avant la crise appartient aux prodromes. Supprimer ces aliments prive sans bénéfice, alors que le jeûne, lui, déclenche réellement des crises.

• Abus d’antalgiques:

  Mécanisme majeur de passage à la chronicité. La prise trop fréquente de traitements de crise modifie les seuils de perception de la douleur et entretient les céphalées. C’est une cause fréquente, réversible, et pourtant rarement identifiée spontanément.

Facteurs de risque

Ces éléments augmentent la fréquence des crises ou le risque d’évolution vers une forme chronique. Le premier constitue un point de sécurité et non un simple facteur de risque.

• Migraine avec aura et œstrogènes: Point de sécurité essentiel. Chez une femme migraineuse avec aura, une contraception contenant des œstrogènes augmente le risque d’accident vasculaire cérébral et n’est pas recommandée. D’autres options existent, à discuter dans le cadre du suivi en santé des femmes.
• Tabagisme associé à l’aura: Le tabac multiplie le risque vasculaire des migraineuses avec aura, en particulier en association avec une contraception œstroprogestative. L’arrêt du tabac modifie directement les options contraceptives disponibles.
• Sexe féminin:

  La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes après la puberté, du fait des variations hormonales. Les crises menstruelles sont souvent les plus sévères et les plus résistantes.

• Fréquence élevée des crises:

  Au-delà de quatre jours de migraine par mois, le risque d’évoluer vers une forme chronique augmente nettement. C’est le seuil à partir duquel un traitement de fond se discute, précisément pour éviter cette évolution.

• Troubles anxieux et dépressifs: La dépression et le trouble panique sont deux à trois fois plus fréquents chez les migraineux, avec une relation bidirectionnelle. Leur prise en charge améliore le contrôle des crises.
• Autres syndromes douloureux: Le syndrome de l’intestin irritable et la fibromyalgie coexistent fréquemment avec la migraine, traduisant un terrain commun d’amplification de la douleur.
• Facteurs vasculaires: Chez les migraineuses avec aura, l’hypertension artérielle et les facteurs de risque vasculaire majorent le risque d’accident ischémique. Leur contrôle prend ici une importance particulière.

Principaux symptômes

Le diagnostic repose sur des critères précis, et non sur l’intensité ressentie. Deux éléments sont particulièrement discriminants : l’aggravation par l’effort — monter un escalier majore la douleur — et l’intolérance simultanée à la lumière et au bruit, qui pousse à s’isoler dans une pièce sombre et silencieuse.

• Céphalée pulsatile unilatérale:

  Douleur battant au rythme du cœur, prédominant d’un côté du crâne. Le côté peut changer d’une crise à l’autre : une douleur toujours strictement du même côté doit faire vérifier l’absence d’autre cause.

• Aggravation par l’activité physique:

  Signe très évocateur. Monter des escaliers, se pencher ou tousser majore nettement la douleur, ce qui conduit le patient à rester immobile — comportement opposé à celui observé dans l’algie vasculaire de la face, où le patient s’agite.

• Nausées et vomissements:

  Présents dans la majorité des crises, ils peuvent dominer le tableau chez l’enfant. Ils gênent la prise des traitements par voie orale et ralentissent leur absorption, ce qui justifie parfois des formes non orales.

• Intolérance à la lumière et au bruit:

  Le besoin de s’isoler dans l’obscurité et le silence est caractéristique. Une intolérance aux odeurs s’y associe fréquemment.

• Aura visuelle:

  Points brillants, lignes brisées en zigzag, tache aveugle progressant lentement dans le champ visuel sur cinq à soixante minutes, avant de disparaître complètement. Elle précède habituellement la céphalée mais peut survenir seule.

• Aura sensitive ou du langage:

  Fourmillements gagnant progressivement la main puis le visage d’un côté, ou difficulté passagère à trouver ses mots. Leur progression lente, en quelques minutes, les distingue de l’installation brutale d’un accident vasculaire cérébral.

• Prodromes et postdromes:

  Bâillements, fatigue, irritabilité, envies alimentaires et sensibilité aux odeurs annoncent la crise. Après celle-ci, une fatigue et un ralentissement intellectuel persistent un à deux jours et sont souvent attribués à tort au traitement.

Signes d’alerte

Une crise migraineuse habituelle ne relève pas de l’urgence. En revanche, tout mal de tête inhabituel doit être considéré différemment, y compris chez un migraineux connu — la migraine ne protège pas des autres causes.

• Céphalée explosive en coup de tonnerre:

  Douleur atteignant son maximum en moins d’une minute. Elle évoque une hémorragie méningée et constitue une urgence absolue : appelez le 15. Ce n’est jamais une migraine, même chez un migraineux.

• Aura prolongée ou déficit persistant:

  Une aura durant plus d’une heure, ou un déficit neurologique persistant après la crise, impose une évaluation en urgence pour écarter un accident vasculaire cérébral.

• Première céphalée intense après 50 ans:

  L’apparition de migraines après cet âge est inhabituelle et justifie des explorations, notamment la recherche d’une inflammation des artères temporales.

• Fièvre avec raideur de la nuque:

  Elle évoque une méningite. Appelez le 15.

• Modification du profil habituel des crises:

  Changement de côté systématique, aggravation progressive, céphalée réveillant la nuit ou majorée à la toux et en position allongée : ces caractéristiques ne correspondent pas à une migraine et imposent une imagerie.

• Passage à des céphalées quasi quotidiennes:

  Il évoque très souvent un abus d’antalgiques. Loin d’être une aggravation inéluctable de la maladie, cette situation est réversible — mais nécessite un sevrage accompagné médicalement.

Processus de diagnostic

Le diagnostic est exclusivement clinique et repose sur des critères internationaux. Aucune imagerie n’est nécessaire devant des crises typiques avec un examen neurologique normal — une IRM normale ne confirme rien, et sa demande systématique retarde souvent la mise en place du traitement.

• Application des critères diagnostiques:

  Au moins cinq crises durant de quatre à soixante-douze heures, avec au moins deux caractéristiques parmi unilatéralité, caractère pulsatile, intensité modérée à sévère et aggravation par l’effort, associées à des nausées ou à une intolérance à la lumière et au bruit. Ces critères suffisent au diagnostic.

• Agenda des crises: Outil le plus utile du suivi. Noter la date, la durée, l’intensité, les circonstances et surtout chaque prise de médicament permet de compter les jours de traitement par mois. C’est le seul moyen fiable de repérer un abus médicamenteux, que les patients sous-estiment presque systématiquement.
• Examen neurologique:

  Normal entre les crises. Toute anomalie persistante impose des explorations et remet en cause le diagnostic.

• Imagerie cérébrale:

  Non nécessaire dans une migraine typique. Elle est indiquée devant une céphalée d’apparition récente après 50 ans, une modification du profil habituel, un examen neurologique anormal, une aura atypique ou prolongée, ou une céphalée brutale.

• Recherche des comorbidités:

  Dépistage de l’anxiété, de la dépression et des troubles du sommeil, dont la prise en charge améliore nettement le contrôle des crises.

• Évaluation du retentissement:

  Des questionnaires validés mesurent le nombre de jours d’incapacité par mois. Ils objectivent le handicap, souvent minimisé par les patients eux-mêmes, et guident la décision d’instaurer un traitement de fond.

Options de traitement

La prise en charge comporte deux volets distincts : traiter la crise et, si elle est fréquente, réduire cette fréquence. Une règle domine le traitement de crise : agir tôt. Un médicament pris dès le début de la douleur est nettement plus efficace que le même pris deux heures plus tard. Les modalités relèvent d’une prescription médicale individuelle.

• Traitement de crise pris précocement: Anti-inflammatoires non stéroïdiens ou triptans, selon l’intensité et la réponse. Ces médicaments contre la douleur doivent être pris dès les premiers signes, avant que la douleur ne soit installée. Attendre « pour voir » réduit fortement leur efficacité, l’absorption digestive se ralentissant pendant la crise.
• Triptans:

  Conçus pour la migraine, ils agissent sur les mécanismes de la crise et non seulement sur la douleur. Plusieurs molécules existent : l’échec de l’une ne préjuge pas de celui des autres, et il vaut la peine d’en essayer une seconde. Ils sont contre-indiqués en cas de maladie coronarienne ou d’antécédent d’accident vasculaire cérébral.

• Respecter les seuils d’utilisation:

  Point capital. Ne pas dépasser dix jours de prise par mois pour les triptans, les opioïdes et les associations, ni quinze jours pour les antalgiques simples. Au-delà, le traitement entretient les céphalées au lieu de les soulager.

• Traitement de fond:

  Proposé à partir de quatre jours de migraine par mois ou en cas de retentissement important. Plusieurs classes existent — bêtabloquants, antiépileptiques, antidépresseurs à faible dose — prescrites pour leur effet préventif et non pour leur indication d’origine. Leur bénéfice s’évalue après deux à trois mois.

• Traitements ciblant le CGRP:

  Anticorps monoclonaux injectables et molécules orales, développés spécifiquement contre la migraine. Ils réduisent nettement la fréquence des crises chez les patients insuffisamment contrôlés et sont mieux tolérés que les traitements de fond classiques.

• Toxine botulique:

  Indiquée dans la migraine chronique, définie par au moins quinze jours de céphalées par mois. Les injections sont réalisées selon un protocole précis, renouvelées tous les trois mois.

• Sevrage en cas d’abus médicamenteux:

  Étape indispensable avant tout traitement de fond. L’arrêt des antalgiques surconsommés s’accompagne d’une aggravation transitoire de quelques jours à deux semaines, suivie d’une amélioration souvent spectaculaire. Il se conduit avec le médecin, non seul.

Mesures immédiates

Ces gestes limitent l’intensité et la durée d’une crise. Le premier détermine largement l’efficacité du traitement.

• Prendre le traitement dès les premiers signes:

  Ne pas attendre de vérifier s’il s’agit bien d’une migraine. La fenêtre d’efficacité maximale se situe dans la première heure, avant que la sensibilisation ne s’installe et que l’estomac ne ralentisse.

• S’isoler dans le calme et l’obscurité:

  La lumière et le bruit amplifient la douleur par des voies nerveuses directes. S’allonger dans une pièce sombre n’est pas un simple confort mais réduit réellement l’intensité de la crise.

• Appliquer du froid:

  Une poche de froid sur le front ou la nuque soulage de nombreux patients. Certains préfèrent au contraire la chaleur sur la nuque : les deux sont acceptables selon le ressenti.

• Noter la prise dans un agenda:

  Chaque prise doit être consignée. C’est la seule façon de repérer un dépassement des seuils avant l’installation d’une céphalée quotidienne.

• Ne pas augmenter les doses de sa propre initiative:

  Une crise résistante se signale au médecin plutôt que de multiplier les prises, qui aggravent la situation à moyen terme.

Stratégies de réduction des risques

On ne supprime pas un terrain migraineux, mais on peut réduire nettement la fréquence des crises. La mesure la plus efficace n’est pas l’éviction d’aliments — dont le rôle est largement surestimé — mais la régularité du rythme de vie, à laquelle le cerveau migraineux est particulièrement sensible.

• Régularité du sommeil:

  Se coucher et se lever à des heures stables, y compris le week-end. La migraine du samedi matin, très fréquente, s’explique par la grasse matinée et le retard de la première prise de caféine — non par le repos lui-même.

• Ne pas sauter de repas:

  Le jeûne est un déclencheur réel et bien documenté, contrairement à la plupart des aliments incriminés. Des repas réguliers et une hydratation suffisante réduisent mesurablement la fréquence des crises.

• Activité physique régulière:

  L’exercice d’endurance modéré et régulier diminue la fréquence des crises, avec une efficacité comparable à certains traitements de fond dans les essais. L’effort intense et brutal peut à l’inverse déclencher une crise chez certains patients.

• Ne pas supprimer d’aliments sans preuve:

  Chocolat, fromage et vin rouge ne résistent pas aux études contrôlées. L’envie de chocolat précédant la crise appartient aux prodromes : elle est un signe, non une cause. Multiplier les évictions appauvrit l’alimentation sans bénéfice.

• Limiter la caféine et surveiller le sevrage:

  Une consommation régulière et modérée est acceptable, mais l’arrêt brutal déclenche des céphalées. La régularité prime là aussi sur la quantité.

• Prendre en charge le stress et l’anxiété:

  Relaxation, thérapies cognitivo-comportementales, activité physique. Leur efficacité sur la fréquence des crises est démontrée et s’ajoute à celle des traitements médicamenteux.

Possibilités de prévention

Le suivi vise à éviter le passage à la chronicité, dont la principale cause est évitable, et à réévaluer périodiquement la stratégie.

• Tenir un agenda et compter les jours de traitement:

  Mesure préventive la plus rentable. Un patient dépassant les seuils sans s’en rendre compte glisse progressivement vers une céphalée quotidienne. L’agenda rend cette dérive visible avant qu’elle ne s’installe.

• Instaurer un traitement de fond au bon moment:

  À partir de quatre jours de migraine par mois, il réduit la fréquence des crises et donc la consommation d’antalgiques. Attendre que la situation devienne ingérable laisse le temps à l’abus médicamenteux de s’installer.

• Réévaluer la contraception en cas d’aura:

  L’apparition d’auras chez une femme sous contraception œstroprogestative impose une réévaluation, en raison du risque vasculaire. Ce point est souvent négligé lors des renouvellements.

• Contrôler les facteurs de risque vasculaire:

  Chez les migraineuses avec aura, l’arrêt du tabac et le contrôle de la tension réduisent un risque d’accident vasculaire cérébral légèrement majoré.

• Adapter le traitement à la grossesse:

  Plusieurs traitements sont contre-indiqués. La migraine s’améliore souvent au cours des deuxième et troisième trimestres, mais la prise en charge doit être anticipée avec le médecin.

1. Haute Autorité de santé (HAS). Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte. https://www.has-sante.fr/
2. Société Française d’Études des Migraines et Céphalées (SFEMC). Recommandations et fiches d’information. https://sfemc.fr/
3. International Headache Society. International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. https://ihs-headache.org/
4. Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Céphalées par abus médicamenteux et bon usage des antalgiques. https://ansm.sante.fr/
5. Assurance Maladie. Migraine : symptômes, diagnostic et traitement. https://www.ameli.fr/

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